Incidents LOTO : analyse des causes à la racine

Les procédures de verrouillage et d'étiquetage (LOTO) sont essentielles pour protéger les travailleurs contre la libération d'énergie dangereuse lors de la maintenance et de l'entretien des équipements. Lorsqu'un incident LOTO (ou un accident évité de justesse) se produit, il ne suffit pas de remédier à la situation immédiate. Une enquête superficielle peut conduire à blâmer le travailleur ou à mettre en œuvre des solutions rapides qui n'empêchent pas les incidents de se reproduire. Pour améliorer véritablement la sécurité et prévenir de futurs incidents, il faut creuser plus profondément et identifier la ou les causes profondes. C'est là qu'intervient l'analyse des causes profondes (ACR).

Ce billet fournira un guide complet sur la conduite d'une ACR pour les incidents et les quasi-accidents liés à la LOTO. Nous verrons pourquoi l'ACR est essentielle, nous décrirons un processus étape par étape et nous discuterons des différents outils d'ACR que vous pouvez utiliser.

Pourquoi l'analyse des causes profondes est cruciale pour LOTO

Les incidents LOTO impliquent souvent un mélange de facteurs humains, de défaillances d'équipement, de lacunes dans les procédures et de conditions environnementales. Se contenter d'attribuer le problème à une "erreur du travailleur" revient à ignorer les défaillances systémiques. L'ACR permet de mettre au jour des problèmes plus profonds afin d'éviter qu'ils ne se reproduisent.

Principaux avantages de l'ACR :

• Prévention de la récurrence : En s'attaquant aux causes profondes, on élimine les incidents répétés.
• Améliorer la culture de la sécurité : Une approche structurée démontre l'engagement en faveur de la sécurité.
• Identifier les faiblesses systémiques : L'ACR met en évidence les lacunes en matière de formation, les défauts de procédure et les problèmes d'équipement.
• Réduire les coûts : En évitant les incidents répétés, on réduit les temps d'arrêt, les frais médicaux et les amendes.
• Assurer la conformité : Répondre aux exigences réglementaires d'organismes tels que l'OSHA.
• Améliorer la communication : Ouvre le dialogue entre les travailleurs, les équipes de sécurité et la direction.

Guide étape par étape pour la réalisation d'une ACR en cas d'incident LOTO

Étape 1 : Actions immédiates et préservation de la scène

Avant de commencer l'ACR formelle, prenez les mesures immédiates suivantes :

• Assurer la sécurité : Avant tout, assurez la sécurité de tout le personnel. S'il existe un risque permanent, il faut le traiter immédiatement (par exemple, mettre l'équipement hors tension, prodiguer les premiers soins).
• Préserver la scène : Traitez la scène de l'incident comme une scène de crime. Restreignez l'accès, prenez des photos et des vidéos et documentez l'état de la scène avant de déplacer ou de modifier quoi que ce soit. Il s'agit notamment de
  • La position des équipements et des machines.
  • L'emplacement des serrures, des étiquettes et des autres dispositifs LOTO (ou leur absence).
  • Les conditions environnementales (éclairage, température, bruit).
  • la présence de panneaux ou d'étiquettes d'avertissement.
• Recueillir des informations préliminaires : Recueillir des informations de base sur l'incident :
  • Date, heure et lieu.
  • Matériel impliqué.
  • Personnel impliqué (noms, rôles, expérience).
  • Brève description de ce qui s'est passé.
• Sécuriser les preuves Tous les dispositifs LOTO utilisés, ou qui auraient dû être utilisés, sont sécurisés. Tous les documents relatifs aux machines, y compris les registres de maintenance, les procédures LOTO pour l'équipement et les registres de formation sont rassemblés.

Étape 2 : Former l'équipe RCA

Constituez une équipe pluridisciplinaire pour mener l'ACR. L'équipe doit comprendre

• Un facilitateur : Une personne formée aux techniques de l'ACR qui peut guider le processus et garantir l'objectivité.
• Des experts en la matière (PME) : Personnes ayant une connaissance approfondie de l'équipement, des processus et des procédures LOTO concernés.
• Opérateurs/personnel de maintenance : Les travailleurs qui sont directement impliqués dans le travail ou qui ont l'expérience de l'équipement.
• Professionnels de la sécurité : Personnes connaissant les réglementations et les meilleures pratiques en matière de sécurité.
• Représentant de la direction : Personne ayant le pouvoir de mettre en œuvre des actions correctives.
• Représentant syndical (le cas échéant) : Pour assurer la représentation et l'adhésion des travailleurs.

L'équipe doit être suffisamment petite pour être efficace (généralement de 4 à 8 personnes), mais suffisamment grande pour représenter diverses perspectives.

Étape 3 : Définir clairement le problème

L'équipe doit se mettre d'accord sur un énoncé concis et précis du problème. Cet énoncé doit décrire ce qui s'est passé, quand cela s'est passé, où cela s'est passé et l'impact de l'incident. Évitez d'attribuer des responsabilités ou de tirer des conclusions hâtives sur la cause de l'incident.

Exemple d'un mauvais énoncé de problème : "Joe n'a pas appliqué son verrou, ce qui a provoqué un démarrage inattendu de la machine. (Cet énoncé attribue des responsabilités et présume de la cause).

Exemple d'un meilleur énoncé de problème : "Le [date] à [heure], au cours de la maintenance de [nom de l'équipement] à [lieu], l'équipement a été mis sous tension de manière inattendue, ce qui a entraîné [blessure/manque à gagner].

Étape 4 : Rassembler les données et les preuves

C'est l'étape qui prend le plus de temps, mais elle est cruciale pour une ACR approfondie. Rassemblez autant d'informations pertinentes que possible, notamment

• Entretiens : Interrogez toutes les personnes impliquées, les témoins et toute personne susceptible de détenir des informations pertinentes. Utilisez des questions ouvertes pour encourager des réponses détaillées. Concentrez-vous sur les faits, et non sur les opinions ou les suppositions. Créez un environnement sûr et sans jugement pour encourager une communication honnête.
• Examen des documents : Examiner tous les documents pertinents, y compris
  • les procédures LOTO
  • les manuels de l'équipement et les registres de maintenance
  • les dossiers de formation
  • les rapports d'incidents antérieurs
  • les audits et inspections de sécurité
• Preuves matérielles : Examinez l'équipement, les dispositifs LOTO et la zone environnante. Recherchez tout signe de dommage, de dysfonctionnement ou d'altération. Prenez des photos et des vidéos supplémentaires si nécessaire.
• Reconstitutions (si elles sont sûres et appropriées) : Dans certains cas, il peut être utile de reconstituer soigneusement les événements qui ont conduit à l'incident (dans des conditions contrôlées) afin de mieux comprendre la séquence des événements.
• Chronologie : Créez une chronologie avec l'aide de l'équipe. Incluez chaque action, aussi petite soit-elle, qui a conduit à l'incident.

Étape 5 : Identifier les outils possibles pour l'analyse des causes profondes

Une fois que vous avez recueilli suffisamment de données, utilisez des outils d'ACR pour identifier systématiquement les causes potentielles. Voici quelques outils couramment utilisés :

• Les 5 raisons : Cette technique simple mais puissante consiste à demander à plusieurs reprises "Pourquoi ?" jusqu'à ce que l'on trouve la cause fondamentale sous-jacente. Par exemple :

  1. Pourquoi la machine a-t-elle démarré inopinément ? Parce que le courant n'était pas coupé.
  2. Pourquoi le courant n'a-t-il pas été coupé ? Parce que le travailleur n'a pas mis son cadenas.
  3. Pourquoi l'ouvrier n'a-t-il pas mis son cadenas ? Parce qu'il a oublié.
  4. Pourquoi ont-ils oublié ? Parce que la procédure LOTO était complexe et qu'il n'avait pas reçu une formation adéquate.
  5. Pourquoi n'ont-ils pas été formés de manière adéquate ? Parce que le programme de formation n'avait pas été mis à jour pour tenir compte des modifications récentes apportées à l'équipement.

• Diagramme en arête de poisson (diagramme d'Ishikawa ou diagramme cause-effet) : Cet outil visuel permet de faire un brainstorming et de classer les causes potentielles. La "tête" du poisson représente le problème et les "arêtes" représentent les principales catégories de causes (par exemple, les personnes, les procédures, l'équipement, l'environnement, les matériaux, la gestion).

• Analyse de l'arbre des défaillances (ADF) : Une analyse de défaillance descendante et déductive qui utilise la logique booléenne pour identifier les combinaisons d'événements qui pourraient conduire à une défaillance spécifique (l'incident). Cette méthode est plus complexe et souvent utilisée pour les scénarios à haut risque.

• Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE) : Approche proactive visant à identifier les modes de défaillance potentiels d'un processus ou d'un système et leurs effets potentiels. Généralement utilisée pour l'évaluation des risques, elle peut également être adaptée à l'ACR.

• Analyse des changements : Cette approche compare la situation dans laquelle l'incident s'est produit à une situation similaire dans laquelle aucun incident ne s'est produit. En analysant les différences, les causes potentielles peuvent devenir évidentes. Qu'est-ce qui était différent cette fois-ci ?

• Analyse des obstacles : Il s'agit d'examiner les mesures de protection ou les barrières mises en place pour prévenir l'incident, et de déterminer pourquoi elles n'ont pas fonctionné.

L'équipe RCA doit utiliser un ou plusieurs de ces outils pour dresser une liste complète des causes potentielles.

Étape 6 : Identifier la ou les causes profondes

près avoir réfléchi aux causes potentielles, l'équipe doit analyser les preuves et déterminer quelles sont les causes profondes les plus probables. Une cause première est définie comme une raison fondamentale et sous-jacente de l'incident qui, si elle est corrigée, empêchera qu'il ne se reproduise.

Les principales caractéristiques d'une cause fondamentale sont les suivantes

• Il s'agit d'un problème systémique : Il ne s'agit pas d'un événement ou d'une action unique, mais d'une faille dans un système, un processus ou une procédure.
• Elle est contrôlable : Vous avez la possibilité de traiter et de corriger la cause première.
• Elleest fondamentale : si vous la corrigez, vous éviterez que des incidents similaires ne se reproduisent.
• Cen'est pas l'erreur d'une personne : il s'agit d'un problème lié au processus.

Il est important de faire la distinction entre les facteurs de causalité et la cause première. Les facteurs de causalité contribuent à l'incident, mais ils n'en sont pas nécessairement la cause sous-jacente.

Étape 7 : Élaborer des actions correctives

Une fois la ou les causes profondes identifiées, il convient d'élaborer des actions correctives spécifiques et mesurables pour y remédier. Les actions correctives doivent

• S'attaquer directement à la (aux) cause(s) profonde(s) : Les actions doivent éliminer ou atténuer les problèmes sous-jacents.
• Être réalisables et pratiques : les actions doivent être réalistes et réalisables dans le cadre des ressources de l'organisation.
• Être spécifiques et mesurables : Les actions doivent être clairement définies, avec des étapes, des délais et des responsabilités spécifiques.
• être hiérarchisées : Il faut s'attaquer d'abord aux problèmes les plus critiques.
• Tenir compte de la hiérarchie des contrôles : Donnez la priorité aux actions qui éliminent le danger (par exemple, les contrôles techniques) par rapport à celles qui dépendent du comportement du travailleur (par exemple, les contrôles administratifs, les EPI).

Exemple :

• Cause première : Programme de formation LOTO inadéquat.
• Mesures correctives :
  • Réviser le programme de formation LOTO afin d'y inclure des exercices pratiques et des évaluations de compétences. (Échéance : [Date], Responsabilité : [Personne])
  • Organiser une formation de remise à niveau pour tous les employés concernés. (Date limite : [Date], Responsabilité : [Personne])
  • Élaborer un système permettant de suivre l'achèvement de la formation et de garantir le maintien des compétences. (Date limite : [Date], Responsabilité : [Personne])

Étape 7 : Mise en œuvre des mesures correctives

Mettez les mesures correctives en pratique. Cela peut impliquer

• Mettre à jour les procédures.
• Modifier l'équipement.
• De dispenser une formation supplémentaire.
• Améliorer la communication.
• Modifier les pratiques de travail.

Veillez à ce que tout le personnel concerné soit informé des changements et comprenne son rôle et ses responsabilités.

Étape 8 : Mise en œuvre des mesures correctives

Mettez les mesures correctives en pratique. Cela peut impliquer

• Mettre à jour les procédures.
• Modifier l'équipement.
• De dispenser une formation supplémentaire.
• Améliorer la communication.
• Modifier les pratiques de travail.

Veiller à ce que l'ensemble du personnel concerné soit informé des changements et comprenne son rôle et ses responsabilités.

Étape 9 : Contrôler et évaluer l'efficacité

Après avoir mis en œuvre les mesures correctives, il convient de contrôler leur efficacité afin de s'assurer qu'elles produisent les résultats escomptés. Cela peut impliquer

• d'assurer le suivi des incidents et des accidents évités de justesse liés au LOTO
• la réalisation d'audits et d'inspections de sécurité réguliers
• Recueillir les commentaires des employés.
• Réviser périodiquement les procédures LOTO et le matériel de formation.

Si les mesures correctives ne sont pas efficaces, réexaminez le processus RCA et identifiez les causes profondes qui n'ont pas été identifiées ou les mesures supplémentaires qui s'imposent.

Étape 10 : Documenter et communiquer les résultats

Documentez minutieusement l'ensemble du processus RCA, y compris

• L'énoncé du problème.
• Les membres de l'équipe RCA.
• Les données et les preuves recueillies.
• La ou les causes profondes identifiées.
• Les actions correctives mises en œuvre.
• Le plan de suivi et d'évaluation.

Partager les conclusions et les enseignements tirés avec toutes les parties prenantes concernées, y compris la direction, les employés et les sous-traitants. Cela permet de promouvoir la transparence, d'améliorer la culture de la sécurité et d'éviter que des incidents similaires ne se produisent ailleurs dans l'organisation.

Conclusion

L'analyse des causes profondes est un outil essentiel pour prévenir les incidents LOTO et créer un lieu de travail plus sûr. En enquêtant systématiquement sur les incidents et en s'attaquant aux problèmes sous-jacents, les organisations peuvent aller au-delà du blâme et s'orienter vers une amélioration continue. Ce guide étape par étape fournit un cadre pour mener une ACR efficace, mais il est important de se rappeler que chaque incident est unique et nécessite une approche adaptée. L'essentiel est de faire preuve de rigueur, d'objectivité et d'engagement pour trouver les véritables causes profondes, quelle que soit la profondeur de celles-ci. En adoptant l'ACR, les organisations peuvent réduire de manière significative le risque de libération d'énergie dangereuse et protéger leur bien le plus précieux : leur personnel.

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